Herzinsuffizienz

Definition und Symptome
Herzinsuffizienz bezeichnet einen Zustand, in dem das Herz es nicht mehr schafft ausreichend Blut durch den Körper zu pumpen.
Betroffene bemerken das an typischen Symptomen: Die Leistungsfähigkeit nimmt ab, Erschöpfung und Ermüdung nehmen zu.
Patienten/Patientinnen leiden vermehrt unter Atemnot, zunächst nur bei Belastung, im späteren Verlauf auch bei leichten körperlichen Aktivitäten oder in Ruhe. Typisch ist Atemnot im Liegen, die das Schlafen erschwert.

Viele Herzinsuffizienzpatienten lagern Wasser in den Beinen ein, ein Zustand, den man als Ödem bezeichnet. Flüssigkeitsrückstau vom Herzen kann sich in schweren Fällen auch auf die Leber und Bauchhöhle ausdehnen. Während des Liegens in der Nacht wird dieses Wasser zu den Nieren befördert und ausgeschieden, was zu vermehrtem nächtlichem Harndrang führen kann.
Typischerweise leiden Herzinsuffizienzpatienten/-patientinnen noch an andern Krankheiten, wie der einer Verengung der Herzkranzgefäße, die das Herz mit Blut versorgen (Koronare Herzerkrankung), an Bluthochdruck oder der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), oder an Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern.

Epidemiologie
Herzinsuffizienz ist eine sehr häufige Erkrankung des Alters, ein Viertel der über 70 Jährigen in Deutschland ist betroffen. Sie ist die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte und die dritthäufigste Todesursache und stellt somit nicht nur für die Betroffenen und Angehörigen, sondern auch für unser Gesundheitssystem eine große Belastung dar.

Einteilung
Ein wichtiges Maß für die Funktion des Herzens ist die Ejektionsfraktion, also der Anteil des in der linken Herzkammer vorhandenen Blutes, der bei der Muskelkontraktion ausgeworfen wird. Die Ejektionsfraktion kann mit nichtinvasiven Methoden wie dem Herzultraschall oder dem MRT schnell und unkompliziert bestimmt werden.
Bei Gesunden wird bei der Kammerkontraktion mehr als die Hälfte des in der Kammer vorhandenen Blutes ausgeworfen.
Bei ca. der Hälfte der Herzinsuffizienten ist die Auswurfleistung reduziert, man spricht von Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF).
Bei der anderen Hälfte der Patienten/Patientinnen ist die Auswurfleistung des Herzens normal (englisch: preserved), man spricht von Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF). Allerdings ist bei diesen Patienten/Patientinnen die Füllung des Herzens gestört, da sich die Herzwand nicht adäquat entspannen kann. Diese Patienten leiden unter den gleichen Symptomen und haben die selbe Prognose wie jene mit reduzierter Ejektionsfraktion.

Akute und chronische Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz kann als chronische Krankheit auftreten, das heißt, die Symptome entwickeln sich über Jahre und nehmen langsam zu. Anfangs schafft es der Körper noch die abnehmende Herzleistung durch Regulationsmechanismen zu kompensieren.
Reicht diese Kompensationskapazität nicht mehr aus, können sich die Symptome plötzlich stark verschlechtern. Durch Rückstau von Blut hinter dem schwachen Herzen kommt es typischerweise zu gestauten Halsvenen, verstärkten Wassereinlagerungen in den Beinen und auch in der Lunge, was man als Lungenödem bezeichnet. Hierbei tritt Flüssigkeit in die Lungenbläschen aus und behindert die Sauerstoffaufnahme, was zu starker Atemnot, feuchten Rasselgeräuschen, die der Arzt/die Ärztin mit dem Stethoskop hören kann, oder auch zu durchsichtig-schaumigem Auswurf führen kann. Dieses klinische Bild wird als akute Herzinsuffizienz bezeichnet und erfordert häufig einen notfallmäßigen Krankenhausaufenthalt (Link INA) oder  Aufenthalt auf der Intensivstation (Link ITS)
Akute Herzinsuffizienz kann aber auch als Erstmanifestation einer Herzinsuffizienz auftreten, dann meistens durch einen Herzinfarkt ausgelöst.

Es gibt verschiedene Ursachen, die dazu führen können, dass die Pumpkraft des Herzens abnimmt und eine Herzinsuffizienz entsteht.

1. Erkrankungen der Herzkranzgefäße - Das Herz muss wie jeder Muskel auch selbst mit Blut dadurch mit Sauerstoff versorgt werden. Diese Aufgabe wird von den Herzkranzgefäßen übernommen, die dem Herz aufliegen. Wie alle Blutgefäße können auch die Herzkranzgefäße von Arteriosklerose, also Gefäßverengung durch Ablagerung von Fetten, betroffen sein. Ist dies der Fall, kann der Herzmuskel durch die Verengungen (Stenosen) nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt werden, man spricht von Koronarer Herzkrankheit (KHK). Die Koronare Herzkrankheit kann in einen Herzinfarkt, also den totalen Verschluss eines Herzkranzgefäßes durch ein Blutgerinnsel münden. Der Herzmuskel, der dann von der Versorgung mit Sauerstoff und lebenswichtigen Nährstoffen abgeschnitten ist, kann teilweise absterben und eine Narbe bilden. Durch den Untergang von Herzmuskelgewebe wird dann die Pumpkraft des Herzens eingeschränkt.
   
   
2. Bluthochdruck - Bei Menschen mit Bluthochdruck muss das Herz gegen einen größeren Widerstand anpumpen um das Blut aus der Kammer auszutreiben. Besteht ein erhöhter Blutdruck unbehandelt über Jahre, passt sich das Herz durch eine Verdickung der Herzwände zunächst an, verliert durch die Überlastung allerdings langfristig an Pumpleistung.
   
   
3. Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien) - Viren, toxische Substanzen, Alkohol und einige Medikamente können zu einer Entzündung des Herzmuskels führen (Myokarditis). Durch die Entzündung wird der Herzmuskel langfristig geschädigt und krankhaft umgebaut. Der Herzmuskel sackt und dehnt sich dann häufig aus, was man als Dilative Kardiomyopathie bezeichnet. Auch angeborene Krankheiten können einen solchen Umbau des Herzmuskels bedingen. Durch solch eine krankhaft veränderte Herzstruktur kann die Pumpleistung des Herzens stark reduziert sind.
   
   
4. Herzklappenfehler - Die Herzklappen haben die Funktion vom Ventilen im Herzen, die sicherstellen, dass das Blut nur in eine Richtung fließen kann. Die Trikuspidal- und die Mitralklappen verhindern, dass bei der Austreibung des Blutes aus der Kammer Blut zurück in den Vorhof strömt. Die Pulmonal- und die Aortenklappe garantieren, dass in der Füllungsphase des Herzens das Blut aus den großen Gefäßen nicht zurück in die Herzkammern strömt.
   Herzklappenfehler können angeboren sein oder sich im Laufe des Lebens durch Degeneration und Kalkablagerung bei der Aortenklappenstenose oder durch Entzündungen wie bei der Mitralinsuffizienz entwickeln. Sind Herzklappen bei der Öffnung verengt (Stenose), muss das Herz gegen einen erhöhten Widerstand pumpen, was krankhafte Veränderungen im Muskel auslöst. Schließen Klappen nicht richtig (Insuffizienz) sorgen krankhafte Rückströme durch die defekten Klappen zu einer Überlastung des Herzmuskels und langfristig zur Herzinsuffizienz.

Anamnese
Der Ausgangspunkt der Diagnosestellung  einer Herzinsuffizienz ist immer die Anamnese, also das ausführliche Gespräch zwischen Arzt und Patient. Im Zentrum stehen die Beschwerden des Patienten, deren Charakter und Zeitpunkt und Anlässe für deren Auftreten. Wegweisende Angaben des Patienten sind Atemnot, besonders bei Belastung und im Liegen, Abgeschlagenheit und Leistungsschwäche, Wassereinlagerungen in den Beinen und verstärktes nächtliches Wasserlassen. Außerdem wird der Arzt/die Ärztin sich einen Überblick über die vollständige Krankheitsgeschichte des Patienten, seiner Lebenssituation und seinem Lebensstil, Risikofaktoren und familiärer Belastung verschaffen.

Körperliche Untersuchung
Zu einer klinischen Untersuchung gehören die Inspektion der Haut, der Beine und Knöchel, das Tasten von Pulsen in verschiedenen Körperregionen, das Abhören von Herz und Lunge, sowie eine Abtasten des Bauches.  Auch Puls, Blutdruck, Körpergewicht und Körpergröße müssen gemessen werden. So verschafft sich der Arzt/die Ärztin einen Überblick über das Vorliegen und die Schwere der Zeichen der Herzinsuffizienz.

EKG
Das EKG ermöglicht es, den Stromverlauf am Herzmuskel nachzuvollziehen, der den Herzmuskel zur Kontraktion bringt. Die  zwölf verschiedenen Elektronen an der Brustwand und den Extremitäten erlauben dabei, die räumliche Ausbreitung des Stromes einzuschätzen.
Anhand des EKGs kann man Aussagen über Herzrhythmusstörungen, Herzvergrößerung und sogar Durchblutungsstörungen wie den Herzinfarkt treffen.
Das EKG kann in Ruhe durchgeführt werden. Bei der Suche nach Ereignissen, die nur ab und zu auftreten, kann es sinnvoll sein, ein 24-Stunden-EKG zu schreiben, bei dem der Patient/die Patientin ein kleines Aufzeichnungsgerät bei sich trägt, mit dem auch geschlafen wird. Werden Störungen des Herzmuskels vermutet, die vor allem bei Belastung auftreten, kann ein Belastungs-EKG angezeigt sein, bei dem der Patient/die Patientin während der EKG Aufzeichnung auf einem Ergometer ein vordefiniertes Belastungsschema durchäuft.

Herzultraschall
Der Herzultraschall durch die Brustwand  (transthorakale Echokardiografie) ist eine schnelle, unkomplizierte und völlig schmerzfreie Untersuchung mit der sich sehr viele Aussagen über Herzaussehen und –funktion treffen lassen. Beurteilt werden können nicht nur Aussehen, Dicke und Bewegung des Herzmuskels, sondern auch die Auswurfleistung (Ejektionsfraktion), die Herzklappen sowie – mit Doppler-Technik – der Blutstrom an kritischen Strukturen, Elastizität und Geschwindigkeit des Gewebes. Auch dreidimensionale Darstellungen der Herzinnenräume sind mit dem Herzultraschall möglich. Für spezielle Fragestellungen kann ein Schluckecho (Transesophageale Echokardiographie) notwendig sein, bei dem ein Ultraschallkopf über die Mundhöhle in die Speiseröhre vorgeschoben wird. (Link Funktionsdiagnostik)

Laboruntersuchungen
Bei der Untersuchung von Blut, das durch eine einfache Blutentnahme gewonnen wird, können Werte mit sehr guter Aussagekraft über den Zustand des Herzmuskels bestimmt werden. Ein wichtiger Parameter ist das BNP (B-natriuretisches Peptid), beziehungsweise dessen genauer bestimmbares Spaltprodukt NT-proBNP. Ersteres wird vom Herzen unter Stress freigesetzt und erhöhte Werte sind typisch bei einer Herzinsuffizienz.
Mitbestimmt werden können außerdem wichtige Stoffwechselparameter, die sich negativ auf das Herz auswirken wie der Blutzucker und die Blutfette, Parameter der Blutgerinung, sowie Werte die dem Ausschluss anderer Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik dienen, z.B. Schilddrüsenerkrankungen, Leber- und Nierenerkrankungen.

MRT:
Während früher die Herzform nur durch die Herzsilhouette im Brustkorb-Röntgen beurteilt werden konnte, bietet heutezutage das MRT (Magnetresonanztomographie) wesentlich genauere, bessere und vor allem bewegte Bilder des Herzens. Durch die Gabe von Kontrastmittel, das das Blut im MRT-Bild markiert, können auch die Herzkranzgefäße, die Durchblutung einzelner Herzareale und sogar alte Herzinfakrtnarben sichtbar gemacht werden. 
Das MRT arbeitet, im Gegenteil zum Röntgen oder der Computertomographie, nicht mit ionisierender Strahlung, sondern mit Magnetfeldern, was wesentlich schonender für den Patienten/die Patientin ist, allerdings auch länger dauert und aufwendiger ist.

Herzkatheter (Link HK)
Bei der Herzkatheteruntersuchung wird durch einen kleinen Einstich in eine Arm- oder Leistenader ein Metallkatheter durch das Gefäßsystem bis zum Herzen vorgeschoben. Je nachdem ob Vene oder Arterie verwendet werden mündet der Katheter im rechten, oder im linken Herzen. Die Position des Katheters kann per Durchleuchtung mit Röntgenstrahlen dargestellt werden.
Die Herzkatheteruntersuchung ist die einzige bei der genau die Drücke in allen Herzkammern und Vorhöfen gemesen werden können. Außerdem kann durch Einspritzen von Kontrastmittel das fließende Blut sichtbar gemacht werden und die Innenräume des Herzens beurteilt werden. Wird das Kontrastmittel direkt in ein Herzkranzgefäß appliziert so können die Herzkranzgefäße sichtbar gemacht und auf ihre Durchgängigkeit geprüft werden.

Die Therapie der Herzinsuffizienz hat zwei Ziele: Die Beschwerden der Patienten/Patientinnen zu lindern und so deren Lebensqualität zu verbessern. Und Zweitens das Leben der Patienten/Patientinnen zu verlängern.

Medikamentöse Therapie
Grundsätzlich gilt, dass alle Nebenerkrankungen optimal behandelt werden sollten. Blutdruck, Blutzucker und Blutfette sollten gut medikamentös eingestellt werden.
Bei Zeichen der Volumenüberladung (z.B. Beinödemen) sollte ein Diuretikum, also ein Medikament, das die Salz- und Wasserausscheidung über die Nieren anregt, zum Einsatz kommen um den Patienten/Patientinnen Linderung zu verschaffen.

Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfaktion sollten einen ACE-Inhibitor sowie einen Beta-Blocker erhalten. Beide Medikamente reduzieren nachweislich das Sterberisiko und verzögern den Krankheitsverlauf, indem sie den krankhaften Umbau des Herzens bremsen.  ACE Inhibitoren senken außerdem den Blutdruck. Betablocker senken die Herzfrequenz und sollten so dosiert sein, dass die Herzfrequenz in Ruhe zwischen 60 – 70 Schlägen pro Minute liegt.
Ist die Ejektionsfraktion <35% und haben die Patienten/Patientinnen trotz oben genannter Therapie noch Beschwerden, können je nach Fall als Medikamente noch Mineralokortikoidantagonisten, Ivabradin oder Neprilysin-Inhibitoren eingesetzt werden.

Für Patientinnen/Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Ejektionsfraktion gibt es noch keine Medikamente auf dem Markt, die das Überleben verbessern. Die Therapie beschränkt sich hier auf den Einsatz von Diuretika zur Symptomkontrolle und die Behandlung von Begleiterkrankungen.

Device Therapie: (Link Devices)
Neben medikamentöser Therapie gibt es medizintechnische implantierbare Geräte (englisch: Devices), die bei Herzinsuffizienz zum Einsatz kommen können.

Implantierbarer Cardioverter Defibrillator (ICD)
Defibrillatoren können manche lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen durch eine Stromschockabgabe beenden.
Patienten mit Herzinsuffizienz und einer Ejektionsfraktion <35% haben ein hohes Risiko plötzlich ebensolche Herzrhythmusstörungen zu erleiden und dadurch zu versterben. Um dies vorzubeugen sollten diesen Patienten ein ICD implantiert werden.
Das Defibrillatoraggregat wird unterhalb des Schlüsselbeins unter die Haut implantiert und mit einer Drahtsonde mit dem Herzen verbunden um dort Schocks abzugeben.

Cardiale Resynchronisations-Therapie (CRT):
Viele Patienten/Patientinnen mit Herzinsuffizienz haben Störungen im Reizleitungssystem des Herzens. Solche können dazu führen, dass die beiden Herzkammern asynchron kontrahieren und dadurch unrhythmisch und ineffizient arbeiten. Die Pumpleistung des Herzens kann bei diesen Patienten/Patientinnen optimiert werden, indem ein Schrittmacher implantiert wird, der über Elektroden beide Herzkammern exakt zur gleichen Zeit stimuliert und dadurch wieder synchrone Herzaktivität herstellt.

Left Ventricular Assist Device (LVAD): 
Bei Patienten mit akuter dramatischer Verschlechterung der Herzpumpfunktion kann durch einen Herzchirurgen ein Pumpsystem implantiert werden, das Blut aus der Herzkammer direkt in den Kreislauf die Körperschlagader pumpt und so den Kreislauf aufrecht erhält, zum Beispiel bis zu einer anstehenden Herztransplantation.

Studien: (Link Studienambulanz)
Herzinsuffizienz ist eine schwere Erkrankung an der – in Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil – in den ersten 5 Jahren nach Diagnosestellung ca. 50% der Patienten versterben.
Weltweit wird intensiv an neuen und besseren Therapien für die Herzinsuffizienz geforscht. Besonders Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, für die es aktuell keine lebensverlängernde Therapie gibt, ist ein Forschungsgegenstand, dem viel Aufmerksamkeit gewidmet wird.
Neue Medikamente müssen sich erst Jahre lang in klinischen Prüfungen bestätigen, bevor sie allen Patienten zugänglich gemacht werden können. In den Studieneinrichtungen der Charité haben Patienten mit Herzinsuffizienz die Möglichkeit, schon jetzt von neuen Therapien zu profitieren, die erst Jahre später zugelassen würden.